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Doença Periodontal está relacionada com bebês prematuros com baixo peso ao nascimento?

 

Aproximadamente um em cada dez partos nos Estados Unidos dá origem a um bebê prematuro com baixo peso ao nascimento (PBPN).1 O PBPN geralmente é conseqüência direta do trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas e responde por mais de 60% da mortalidade entre bebês sem anormalidades anatômicas ou cromossômicas congênitas1. Com peso inferior a 2.500 gramas, bebês com baixo peso ao nascimento (BPN), quando comparados a bebês com peso normal ao nascimento (PNN), apresentam maior risco de problemas respiratórios e de desenvolvimento nervoso, além de complicações decorrentes do tratamento intensivo neonatal2. Crianças com BPN também são mais propensas do que as de PNN a apresentar problemas de comportamento, incluindo o distúrbio de déficit de atenção e hiperatividade2. Como resultado, o custo de PBPN inclui não apenas os 5 bilhões de dólares gastos anualmente com assistência hospitalar neonatal mas também as impressionantes cargas sociais que recaem sobre os sistemas de assistência médica e de famílias para o tratamento a longo prazo dos bebês PBPN sobreviventes1.

 
Mesmo com o uso bastante difundido de “tocolíticos”, agentes farmacológicos que diminuem as contrações uterinas, a incidência de bebês BPN ou prematuros não diminuiu nos últimos 20 anos3. Na esperança de melhorar o prognóstico para bebês PBPN, médicos e pesquisadores passaram a concentrar a sua atenção do cuidado sintomático para a prevenção de causas subclínicas2,3.
 
Um esforço considerável tem enfocado a infecção subclínica como importante fator de contribuição para o trabalho de parto prematuro3. Uma associação entre PBPN e infecções do trato geniturinário foi estabelecida1. A infecção oral, já associada com diversas condições inflamatórias sistêmicas como a vasculite, a aterosclerose e os fenômenos tromboembólicos, é considerada um fator de risco para PBPN1.
 
A idéia de que a doença periodontal, uma infecção anaeróbica gram-negativa do periodonto, possa ter um efeito prejudicial sobre a gestante e o feto foi sugerida primeiramente em 19311. De acordo com um levantamento sobre saúde dental de adultos na Inglaterra em 1988 com mulheres com 16 a 44 anos de idade, 21% apresentavam doença periodontal moderada e 1% a 4% apresentavam doença grave4. Sugeriu- se que 18,2% de todos os casos de PBPN estão associados com doença periodontal1.
 
Estudos recentes
 
Foram realizados estudos nos quais bebês prematuros foram comparados com controles, e o risco de nascimento prematuro foi comparado entre pacientes com e sem doença periodontal. O estudo do tipo caso-controle mostrou de maneira consistente que pacientes com periodontite apresentam risco três a sete vezes maior de nascimento prematuro do que os controles5. O suporte para esse achado veio de um estudo prospectivo em andamento em que 1.300 gestantes foram acompanhadas longitudinalmente, com a condição bucal e prognóstico da gravidez determinados por pesquisadores independentes. Os resultados até agora sugerem que a periodontite constitui um fator de risco para PBPN, e que existe uma relação dose-resposta entre a gravidade da doença periodontal e o nascimento prematuro. Portanto, verificou-se que pacientes com doença periodontal em estágio mais avançado apresentam maior risco de dar à luz antes de 32 semanas5.
 
Outras pesquisas em andamento examinaram os efeitos potenciais da infecção periodontal sobre mãe e feto. Um estudo prospectivo de cinco anos foi desenvolvido para determinar o efeito da infecção periodontal no resultado da gravidez, incluindo fatores de risco obstétrico tradicionais e medida de resposta inflamatória da mãe e do feto e exposição a infecções. As medidas da doença periodontal da mãe, respostas de anticorpos séricos a patógenos bucais e dados obstétricos foram coletados na fase inicial do estudo e dentro do período de três dias após o parto de uma população de 357 mães6. Os achados do modelo de regressão multivariada são apresentados na tabela abaixo.  Notadamente, a ocorrência de doença periodontal no exame inicial com o agravamento da condição periodontal durante a gravidez foi associada com o aumento do risco significativo de pré-eclâmpsia após ajuste da idade, raça e tabagismo. A presença de anticorpos maternos e fetais contra Campylobacter rectus foi associada com um aumento do risco de prematuridade/préeclâmpsia para a mãe, e prematuridade para o feto. O estudo concluiu que uma infecção periodontal materna pode representar um risco à gravidez, e sugere que patógenos bucais específicos da mãe possam prejudicar o feto6.
 
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Aspetos biológicos
 
Apesar da crescente quantidade de literatura vinculando a doença periodontal com PBPN, o conhecimento dos aspectos biológicos envolvidos é incompleto. Tem sido demonstrado que a prostaglandina E2 (PGE2) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) aumentam localmente como parte da resposta do hospedeiro a infecções bucais gram-negativas, e alguns investigadores consideraram o periodonto infectado semelhante a uma fonte do tipo endócrina de citocinas e mediadores lipídicos potencialmente deletérios1,4. Os níveis intra-amnióticos de PGE2 e TNF- a mostraram subir no curso da gravidez até que seja alcançado o nível crítico necessário para indução do trabalho de parto, para a dilatação cervical e para o parto em si1. Em hamsters, infecções subcutâneas localizadas, não disseminadas, com Porphyromonas gingivalis reduzem de maneira significativa o peso fetal em até 25%1. Além disso, uma porcentagem considerável de casos de PBPN apresenta etiologia inexplicada4. A opinião atual sustenta que o PBPN causado por infecção é provocado pela ação indireta de produtos bacterianos translocados, como, por exemplo, a endotoxina e os mediadores da inflamação produzidos pela mãe1. Uma representação esquemática da possível relação entre doença periodontal e PBPN está apresentada na figura.
 
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Embora um progresso considerável tenha sido feito, questões importantes ainda precisam ser esclarecidas. Pode existir uma condição subclínica desconhecida, de origem genética ou ambiental, que põe a paciente em risco para doença periodontal e PBPN1. Além disso, ainda existe a possibilidade de que a presença de infecção periodontal possa aumentar a susceptibilidade a vaginose bacteriana subclínica1.
 
Devido à crescente morbidade e mortalidade associadas com PBPN e seu forte impacto financeiro e social, encontrar formas de evitar essa condição tornou-se prioridade. Com base em achados de alto impacto até o momento, estudos interventivos foram iniciados para determinar a segurança e eficácia de tratamentos para doença periodontal em gestantes5.
 
As consultas regulares para manutenção periodontal são eficazes para pacientes de alto risco?
 
Um estudo sueco com duração de 12 anos examinou a eficácia do tratamento periodontal de manutenção (TMP), de rotina, através da comparação da evolução da doença periodontal em 109 pacientes altamente susceptíveis com 225 pacientes controles1.
 
Após diagnóstico e exame completo, um protocolo padronizado foi seguido, o qual era baseado em tratamento periodontal não cirúrgico realizado por higienistas dentais especialmente treinadas. Durante a terapia inicial, foram feitas tentativas de conservar todos os dentes, incluindo molares com envolvimento de furca.
 
Em seguida, os pacientes compareceram para consultas de retorno três a quatro vezes por ano, durante 12 anos. Nas consultas de retorno era avaliada a condição de higiene oral, o sangramento a sondagem (SS) e a profundidade de bolsa (PB) nas seis superfícies de todos os dentes. 
 
A instrumentação subgengival foi realizada novamente em áreas que exibiam sangramento em PB ³ 5 mm, com o tipo de tratamento escolhido a critério do dentista. O TMP consistia de apresentação do caso clínico, instrução de higiene oral e controle de placa supragengival e subgengival.
 
Exames clínicos completos foram realizados subseqüentemente em intervalos de 1, 3, 5, 8, 10 e 12 anos após o exame inicial do estudo. Terceiros molares foram excluídos dos exames clínicos e radiográficos nos dois grupos de pacientes. Entre os critérios considerados encontravam- se o número de dentes, presença de placa determinada por evidenciação, PB medida por sonda manual e sondagem do nível de inserção (NI). Radiografias intraorais de toda a boca foram realizadas em todos os pacientes no início do estudo e no exame de acompanhamento de 12 anos. Os dados das radiografias foram digitalizados para análise estatística.
 
No exame inicial, o grupo controle apresentou classificação significativamente melhor no valor médio de PB e perda óssea. No decorrer dos 12 anos seguintes esse padrão foi mantido, com a perda óssea geral e alterações no NI apresentando- se mais pronunciados entre os pacientes altamente susceptíveis comparados com os controles. Para os dois grupos de pacientes, as alterações no NI foram mais significativas para molares do que para não molares. O mais importante, o TMP se mostrou bem sucedido na manutenção de osso relativamente estável e níveis de inserção óssea em 80% dos pacientes altamente susceptíveis. Em mais de 95% dos pacientes controles recebendo TMP, nenhuma perda importante de dente, de osso ou de inserção foi observada durante os doze anos de duração do estudo.
 
Uma meta-análise recente, abrangendo nove estudos diferentes publicados ao longo de duas décadas, investigou o efeito da raspagem e alisamento radicular sobre a profundidade de sondagem periodontal e perda de inserção2. Entre os critérios usados na seleção dos estudos, a avaliação da PB e medidas de perda de inserção foram  necessárias para que alterações longitudinais pudessem ser comparadas em pelo menos 80% dos pacientes examinados um ano após o procedimento. Os resultados da meta-análise não conseguiram demonstrar uma correlação entre profundidades iniciais de sondagem periodontal rasas (1-3 mm) ou médias (4-6 mm) e reduções finais na profundidade de sondagem. Entretanto, para pacientes de alto risco, em que a profundidade inicial de sondagem era ³ 7 mm, a raspagem e alisamento radicular foram associados com ganho significativo de níveis de inserção de mais de 1mm e uma redução significativa na profundidade de sondagem periodontal de aproximadamente de 2 mm.
 
Pode-se, portanto, concluir que as consultas regulares para manutenção periodontal são eficazes para pacientes de alto-risco.
 
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Refrigerantes e Cárie Dental: Uma Questão Atual
 
Segundo o Ministério da Agricultura dos Estados Unidos, o consumo per capita de refrigerantes aumentou cerca de 500% nos últimos 50 anos1. Metade de todos os americanos, e a maioria dos adolescentes, consomem refrigerantes adoçados com açúcar todos os dias. O padrão em outros países ocidentais é similar2,3, com os países em desenvolvimento representando os principais mercados de crescimento para a indústria dos refrigerantes4.
 
Provas a favor e contra uma associação 
 
Um estudo recente realizado por Gibson e William examinou o impacto de açúcares da dieta, incluindo o consumo de refrigerantes, sobre as cáries em crianças inglesas em idade pré-escolar5. Para crianças que escovavam os dentes duas ou mais vezes por dia, o consumo de açúcar e alimentos açucarados não pareceu estar associado com cáries. Entre aquelas que não escovavam os dentes freqüentemente, entretanto, a ingestão de açúcar mostrou-se associada com cáries de maneira significativa. Entretanto, o consumo de refrigerante, isoladamente, não mostrou exercer um efeito significativo sobre as cáries, mesmo entre as crianças que não escovavam os dentes freqüentemente. Diferentemente de vários estudos anteriores, os autores concluíram que a escovação freqüente pode neutralizar os efeitos nocivos do consumo freqüente de açúcar. Entretanto, os autores advertem que o estudo não está capacitado para diferenciar entre o consumo de açúcar nos horários de refeição ou entre elas.
 
No primeiro National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Ismail e colaboradores utilizaram dados de mais de 3.000 sujeitos, com idades entre 9 e 29 anos, para examinar a cariogenicidade de refrigerantes nos Estados Unidos6. Verificaram que tanto a quantidade como a freqüência de consumo de refrigerantes entre as refeições estavam significantemente associados com alto índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados). O consumo de refrigerantes entre as refeições mostrou relação significantemente maior com cáries do que a verdadeira quantidade consumida. Em contraposição, a quantidade e freqüência de consumo junto às refeições não se mostraram consistentemente associadas com altos índices CPOD.
 
Utilizando dados do estudo NHANES III mais recente, Heller e colaboradores examinaram dados de mais de 15.000 indivíduos com 17 anos de idade ou mais7. Nessa pesquisa, perguntava-se aos sujeitos com que freqüência haviam consumido refrigerantes normais (não sem açúcar) no último mês. Os dados sobre o índice de cáries (CPO) para esse grupo eram, então, controlados por idade, sexo e índice de pobreza. Os resultados mostraram que índices mais altos de consumo de refrigerantes açucarados estavam associados com o aumento de cáries e, comparados aos não-consumidores, aqueles que consumiam essas bebidas três ou mais vezes por dia apresentavam índices CPO 17% a 62% mais altos (como mostra a figura).

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Em uma comparação entre crianças finlandesas e soviéticas, o consumo de refrigerantes mostrou-se maior para as finlandesas8. O uso de produtos com açúcar mostrou-se correlacionado com cáries, conforme foi medido pelo índice CO, em todos os grupos na Finlândia, mas não na União Soviética. Os autores foram incapazes de explicar esse achado, mas sugerem que o processo de cárie ou resistência à cárie possa ser diferente para os dois grupos étnicos.
 
Desmineralização
 
Além das propriedades cariogênicas, tanto os refrigerantes gaseificados como os sucos de frutas são ácidos e podem causar erosão e desmineralização. Bebidas diferentes, entretanto, mostram uma ampla variação em acidez e efeito desmineralizante, e as superfícies radiculares expostas correm risco maior do que o esmalte, especialmente em adultos mais idosos com boca seca. Em um estudo, sucos de frutas naturais, particularmente os cítricos, como o suco de laranja, pareceram ser os piores2, enquanto os refrigerantes tipo cola forneceram os menores valores. Esse achado foi inesperado, dada a idéia convencional de que sucos de frutas são mais saudáveis do que bebidas gaseificadas como as colas.
 
Serão os Refrigerantes Sem Açúcar a Solução?
 
Em um estudo com mais de 6.000 escolares ingleses com 14 anos de idade, Jones e colaboradores encontraram um correlação importante entre o número de latas de refrigerante consumidas por semana e o CPOD individual3. Entre os escolares, 37% relataram a ingestão de refrigerantes sem açúcar. O CPOD do grupo que ingeria refrigerante sem açúcar for 2,67 comparado com 2,78 para o grupo que ingeria com açúcar, uma diferença que não se mostrou estatisticamente significante. Além disso, embora houvesse consideravelmente mais mulheres no grupo de ingestão de refrigerantes sem açúcar, houve pouca diferença entre os índices registrados para homens e mulheres.
 
Os autores observam que esse achado surpreendente põe em dúvida a validade de aconselhar os consumidores a mudar para bebidas gaseificadas sem açúcar. É possível, entretanto, que entre os consumidores possa haver alguma confusão em relação ao que constitui uma bebida sem açúcar. Algumas bebidas não contêm açúcar, mas contêm altas concentrações de carboidratos fermentáveis como os açúcares naturais das frutas. O melhor conselho pode, portanto, ser que os indivíduos reduzam o consumo geral de refrigerantes, em vez de mudarem para refrigerantes sem açúcar.
 
Eficácia dos Protetores Bucais
 
Muitas lesões esportivas envolvem trauma intra-oral que pode ser reduzido ou eliminado com o uso de protetores bucais apropriados. Apesar disso, os esportistas geralmente relutam em usar essa proteção. Os cirurgiões-dentistas, entretanto, podem ser fundamentais para a mudança dessas atitudes.
 
Grande parte da atenção sobre os atletas que usam protetores bucais recai sobre o futebol americano1,2 e rúgbi 3,4. O esporte conhecido como football ou futbol em muitos países é conhecido como soccer no Canadá e nos Estados Unidos. Fora o futebol americano e rúgbi, esportes amadores que requerem o uso de protetores bucais incluem o boxe, hóquei sobre o gelo, luta romana,  hóquei de campo e lacrosse (jogo originário dos índios norte-americanos). Especialistas no assunto recomendam extender essa exigência para o basquete, beisebol e futebol5.
 
Três tipos básicos de protetores bucais estão disponíveis: tipo I, ou de estoque, tipo II, ou modelados na boca, e tipo III, que são feitos sob medida pelo dentista, utilizando um modelo dos dentes superiores do paciente. Os modelos tipo I são considerados como inferiores pela maior parte das avaliações3,6. Alguns protetores bucais tipo II são feitos de materiais termoplásticos que são  modelados diretamente sobre a arcada superior após serem amolecidos em água quente; daí o termo ferver e morder. Os modelos tipo III podem ser usados sobre aparelho ortodôntico. Os materiais comumente utilizados incluem polivinilcloreto, polivinilacetato e lâmina de estireno butadieno3,6.
 
Um estudo in vitro confeccionou um instrumento de teste de colisão para simular impactos sobre vários tipos e modelos de protetores bucais6. Os resultados mostraram que protetores do tipo II eram apenas ligeiramente mais eficazes na prevenção de lesões em dentes e maxilares do que nenhuma proteção, com média de 6,0 dentes fraturados por impacto sem protetor bucal e 4,5 dentes fraturados com protetor tipo II. Os protetores tipo III alcançaram o melhor índice, isto é, 0,5 dentes fraturados, porém observou-se uma variação considerável entre os modelos. Os resultados ideais foram verificados com protetores bucais que empregavam diversas camadas para alcançar a espessura desejada, incorporavam flanco vestibular de 9mm, estendiam-se até o primeiro molar, no mínimo, e em que flancos palatais eram projetadas para o conforto do usuário.
 
Antes de o uso dos protetores se tornar obrigatório no início da década de 60 no futebol americano do ensino secundário das escolas norte-americanas, cerca de 50% de todas as lesões envolviam boca ou áreas adjacentes, com uma incidência de lesões faciais e dentais de 2,26 para cada 100 jogadores1. Após a obrigatoriedade do uso de protetores bucais e máscaras faciais, a incidência caiu para 0,3. Estimativas conservadoras calculam que o número de lesões evitadas anualmente no futebol americano pelo uso dos protetores bucais é de 100.000 a 200.000. Os protetores subseqüentemente se tornaram obrigatórios no futebol americano nas faculdades, porém não no futebol americano profissional.
 
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Mudança de atitudes
 
Grande parte da resistência ao uso de protetores bucais vem de conceitos que consideram esses dispositivos de proteção como desnecessários para atletas sérios. Entretanto, algum sucesso foi observado em campanhas educacionais com jogadores de hóquei sobre o gelo depois de se ter demonstrado que o uso de protetores bucais também pode reduzir o risco de concussão, uma das principais causas de incapacidade permanente por acidente em jogadores nesse esporte5.
 
Nos Estados Unidos, o uso de protetores bucais é obrigatório em esportes amadores como futebol americano, hóquei sobre o gelo, lacrosse masculino e hóquei de campo feminino5. Inexplicavelmente, times femininos geralmente são ignorados nos programas educativos que promovem o uso de protetores bucais, talvez devido à crença errônea de que mulheres e meninas praticam um esporte mais delicadamente, fazendo com que as lesões faciais sejam menos comuns. Na verdade, a taxa de incidência de lesões para esportes específicos tende a ser bastante similar entre os dois sexos. Também é admirável que, embora o boxe tenha exigido o uso de protetores bucais já em 1913, o uso difundido desses dispositivos de proteção não ocorreu em outros esportes de contato.
 
Outras razões comuns dadas para a resistência ao uso de protetores bucais incluem a idéia de que são desconfortáveis, dificultam a respiração ou fala, não se adaptam corretamente e causam boca seca. Acredita-se que a maioria dessas queixas possa ser resolvida com a adaptação correta3. Um “design” atraente, talvez exibindo o logotipo da equipe, também parece facilitar a aceitação dos protetores. Modelos de atitude positiva, apoio pelo treinador e a introdução dos protetores em uma idade mais jovem podem, juntamente, melhorar a aceitação desse importante acessório de proteção5.
 
Os cirurgiões-dentistas podem desempenhar um papel fundamental no estímulo ao uso de protetores bucais, começando com a orientação sobre o assunto. Podem confeccionar protetores com boa adaptação e fazer disso uma parte integrante da sua prática clínica. Os profissionais da área de saúde bucal também podem ajudar a garantir o sucesso de clínicas dedicadas à divulgação dos protetores bucais, servindo como consultores para equipes e apoiando normas mais rigorosas para a segurança do jogador.
 
FONTE: Colgate Prev News

 

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